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机构名称（盖章）
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地址
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机构负责人
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联系电话
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机构类型
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□ 特殊困难老人集中供养机构
□ 护养型养老服务机构
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机构现有床位（张）
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机构现有老人（名）
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设备购置目录
（可另附页）
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名称
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数量
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单价
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购置理由
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购置总额
（万元）
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街道、乡镇财政
投入金额（万元）
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区县补助金额（万元）
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申请市资助金额（万元） | ||||
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预计购置时间
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街道、乡镇政府
意 见
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该项目经审查，符合资助条件，并承诺遵守资助要求使用资助金。
年 月 日
（盖章）
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区县民政局
意 见
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该项目经审查，符合资助条件，并能按规定配备相应资金。
年 月 日
（盖章）
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市民政局
意 见
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机构负责人
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联系电话
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机构地址
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邮政编码
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项目负责人
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联系电话
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市级资助金额
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区县资助金额
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街道乡镇投入金额
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其他投入金额
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项目总投入
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项目
效益
分析
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项
目
支
出
明
细
决
算
（可另附页）
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支
出
明
细
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支出明细项目
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金额（万元）
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合计
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| 1. |
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| 2. |
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| 3. |
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| 4. |
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| 5. |
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| 6. |
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| 7. |
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| 8. |
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备注
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街道乡镇
政府意见
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区县民政局意 见
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